第一节戴明循环PDCA
什么是PDCA
PDCA又称戴明环，是一个持续改进模型，它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check/Study）、处理（Act）。PDCA在国内管理工作方面得到广泛地应用，它是由美国著名的质量管理专家E.戴明博士提出的。
PDCA的特点
1.大环套小环，小环保大环，互相促进。
类似行星轮系，一个公司或组织的整体运行体系与其内部各子体系的关系，是大环带动小环的有机逻辑组合体。上一级循环是下一级循环的依据，下一级循环是上一级循环的组成部分，是上一级循环的落实和具体化。PDCA循环通过各个小循环的不断运转，推定上一级循环直至整个循环持续运转起来，从而把企业管理工作有机的结合在一起，如图1所示；
2.阶梯式上升。
PDCA循环每转动一周就上升一个台阶，犹如在爬“楼梯”。每经过一次循环，一些问题就会得到解决，质量水平就会上升到一个新的高度，就有了新的更高的目标，在新的基础上继续PDCA循环。如此循环往复，质量问题不断得到解决，产品质量和管理水平就会不断得到改进和提高，如图2所示；
PDCA的重要性
大部分医疗工作者对PDCA的概念及四个阶段、八个步骤，鱼骨图、头脑风暴等质量改进工具不甚熟悉，这是因为大部分人将之视作为一种管理理念，未能与医务人员自身医疗行为相关性划上等号。
PDCA在医疗机构中的应用早已非常广泛，然而被提上日医院等级评审。仔细看看JCI或ISO认证，医院管理年活动及《医院管理评价指南》持续质量改进要求，PDCA的理念都已贯穿其中。在年医院评审标准中，明确写出结果判定模式是由原来的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理来进行评审，按照“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”“D档、不合格”四档编写了判定方法与细则，如图1所示：
医院等级评审标准中带*的检查项目有条，医院各个方面，均要求用PDCA手法进行质量改善，这要求医务工作人员重视PDCA重视质量改善。当医院所有员工都能熟练运用PDCA手法用管理工具进行质量改善，全院动员起来，这就较易通过各项考评。
PDCA的步骤
（一）四个阶段，八大步骤
戴明循环的四个阶段又可细分为八个步骤，每个步骤的具体内容和所用的方法如下表1所述：
表1
（二）具体步骤过程
步骤1.1确认问题
评审现有问题的数据，能够以何事/何地/何人/何时/如何来完整描述问题，确认如果问题得到解决，情况会有什么变化。目的是为了对问题进行切实可行的定义。此步骤中可运用到工具：问题陈述、5W1H、流程图。
步骤1.2收集和组织数据
首先用头脑风暴法收集需要的数据，画出流程图，准备好数据收集计划，然后执行计划，用图表工具分析数据。目的是为了收集数据以便更好地理解问题。此步骤中可运用到工具：数据收集计划、检查表、排列图、控制图、直方图、流程图等。
步骤1.3设定目标和测量方法
根据数据分析，确认问题陈述和相关联的目标（时间/成本/质量）和测量方法。目的是为了清晰地界定和确认目标。
步骤2分析原因
首先用头脑风暴法找出所有可能的原因，然后组织数据（因果图），根据因果图选择（通过小组讨论）2至3个主要原因，对主要原因进行进一步的分析(5why’s)，最后通过试验和测量确认，所选择的原因是问题真正的原因（根本原因）。目的是为了寻找可能的原因和确认根本原因。此步骤可运用到工具：头脑风暴法、排列图、因果图、散布图、5why’s。
步骤3找出影响质量的主要因素
首先收集所有的影响因素，整理所有的末端因素，评估这些末端因素是否可控，逐条确认末端因素，从而找出真正影响问题的主要原因。目的是为了比较所有可能的原因，然后辨认对质量问题有直接影响的主要因素。此步骤可运用到工具：排列图、散布图、关联图/亲和图、矩阵图、实验设计法。
步骤4.1寻找可能的解决方法
首先用头脑风暴法获得所有的解决方法，针对主要原因验证所建议的解决方法，然后选择最佳的备选方法，并能明确描述这些方法，最后决定简单的验证是否可能。目的是确认所有可能的解决方法，以及简单、快速地验证这些方法的可能性。此步骤可运用到工具：头脑风暴法和投票法。
步骤4.2测试和选择
首先决定和执行针对简便验证方法的验证计划，确认验证结果，然后建立挑选矩阵图，作出最终选择，如有必要，同管理层确认所选方法。目的是选择将要实施的最终解决方法。此步骤可运用到工具：数据收集、散布图、决策矩阵。
步骤4.3提出行动计划和相应的资源
对每一个解决方案，要界定：做什么，谁去做，何时完成，需要哪些资源，预期结果是什么。目的是建立有效和可操作的行动计划。此步骤可运用到工具：行动计划、甘特图。
步骤5实施行动计划
首先实施培训和信息计划，在实验的基础上实施措施，再评估结果，结果良好则对措施进行全方位应用，最后检查所有措施的完成情况。目的是将措施付诸实施。此步骤可运用到工具：行动计划、甘特图。
步骤6评估结果（分析数据）
首先收集数据和审核相关区域/流程，然后用有效的形式组织数据分析信息，观察结果是否能体现出改进，同目标相比如何并分析差距(5why’s)，如果可能，完成措施并确认每个措施的有效性，最后如果结果满意则接收，不满意则重新用数据分析信息，重复上面流程即可。目的是确认措施是否产生预期的结果，检查项目目标是否满足。此步骤可运用到工具：所有的图表、5why’s。
步骤7标准化和进一步推广
首先定义所需的规则和指标，设立相关联的测量手段并更新操作指示、设置要点和程序同时确保针对新的操作活动的沟通或培训，再列出其他也可以应用所实施的方法的地方，向管理层展示小组过程/措施和标准化情况并建议类似的措施在哪些地方也可以应用。目的是保持改进，在类似区域内传播、分享知识和方法。
步骤8提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环
总结未能解决的问题，并在下一个PDCA循环中考虑未解决的问题。
（三）PDCA可用工具矩阵图
在PDCA的各个步骤中我能用什么工具，如下表2所示：
表2
第二节管理工具
管理工具概要
管理工具是影响企业竞争力的核心要素，只要是能够运用PDCA手法进行分析改善的都能称为管理工具，管理工具对实现组织运行的稳定性、规范性并获得较高的效率起了明显的推动作用。
管理工具的分类
管理工具分为系统品管体系和单元品管工具，系统品管体系可运用多种单元品管工具，而单元品管工具可应用到多种系统品管体系中。
系统品管体系中有RCA、FMEA、ISO质量管理标准体系、QCC、临床路径、5S、QIP、标杆学习、绩效管理、6σ、BPM、BSC等；
单元品管工具中有SOP、QCC旧七大手法（特性要因图、柏拉图、查检表、层别法、散布图、管制图、直方图）、QCC新七大手法（KJ法、矩阵图法、箭头图法、PDPC法、解析法矩阵数据、关联图法、系统图法）、甘特图、SWOT矩阵等；
应用管理工具的注意事项系统愈上层之事项(如：理念、使命、愿景、策略等中长期目的)，宜力求简明且聚焦。
系统愈上层事项(如：理念、使命、愿景、策略等中长期「目的)之管理方法选择宜单一，避免多元。例如：机构选择了以BSC作为策略管理之工具，就不宜再以MBP或MBO作为管理工具，以避免干扰系统运作之一致性。相对亦然。
系统愈基层事项(如：各临床作业之有效执行)之管理方法应用，若行有余力，可鼓励多元选择以激发改善行动之创意，但需在PDCA之必要步骤逻辑方面，彻底要求落实。
管理工具整合应用五项原则
（一）以应用系统方法之过程整合单元工具。例如：以应用QCC(系统品管体系)之过程，整合系统图、鱼骨图、关联图、PDPC、查核表、箭形图、层别法、矩阵图、柏拉图、管制图等单元工具。
（二）以应用上层经营功能相关方法之过程，整合下层经营功能相关之方法。例如：以应用BSC(策略管理体系)之过程，整合QFD、QCC、FMEA、TRM(营运与作业改善之方法)。
（三）以应用经营功能层次相关方法之过程，整合与经营功能层次无关之方法。例如：以应用MBP(策略管理方法)之过程，整合6σ、QCC、FMEA、TRM等方法。
（四）以应用改善逻辑相关方法之过程，整合心行模式之方法。例如：以应用6σ、QCC、FMEA等改善相关方法之过程，整合TRM之领导/监测/互助/沟通等团队运作技能。
（五）应用PDCA改善之逻辑，整合不同方法之步骤。例如：以有效预防作业疏失为目的，应用PDCA逻辑之改善过程，整合FMEA与QCC之步骤，可收不同方法互相强化之效果。依此原则，为改善某一问题，可视过程之需要，尝试设计一个整合不同方法之改善程序。
以PDCA逻辑整合管理工具的步骤
1.BSC
Plan:0-1.选择策略主题0-2.布署策略执行结构1.理清并诠释愿景与策略2.沟通并链接策略目标和衡量指针3.规划、设定目标值并校准策略行动方案
Do:4.策略行动展开
Check:5.策略回馈与学习
Action:6.行动调整
注意点：
平衡财务绩效与非财务绩效的策略管理结构每一个被选上的衡量项目，都应该是以改善财务绩效为终极目的之因-果关系环节的一部分管理愿景及策略之执行，而非策略形成的机制应用于发展并设定机构的长、短期目标之执行。
2.FMEA
Plan:0-1.选择改善主题0-2.成立改善团队1.流程作业活动展开2.明确作业活动之机能3.分析机能失效模式4.分析机能失效之原因5.分析失效模式造成之影响程度，并选定重点项目6.依重点拟订失效防止对策
Do:7.对策实施与检讨
Check:8.效果确认
Action:9.标准化10.检讨与改进
注意点：
问题防范未然失效模式造成之影响程度高之系统设计或改善常应用于服务设计时间开始之失效预防
3.QCC
Plan:0-1.选择改善主题0-2.成立改善团队1.活动计划拟订2.现状分析3.目标设定4.对策拟订
Do:5.对策实施与检讨
Check:6.效果确认
Action:7.标准化8.检讨与改进
注意点：
工作现场作业层次的改善及管理全员参与可广泛应用于策略层次、营运层次所展开的团队作业改善，例如：事业团队的策略行动计划、项目改善计划
4.6σ
Plan:0-1.选择项目/流程0-2.成立项目小组1.确认CTQs/Y2.定义衡量指标3.衡量系统验证4.定义问题5.设定目标6.确认Xs
Do:7.效果测试Y=f(x)
Check:8.确认效果
Action:9.持续改善
注意点：
注重所有的业务流程，而非只是产品质量寻求突破，而非改善与策略及变革管理相联接改善现有流程、产品、服务等等用以产生新的流程、产品、服务等等
5.QFD
Plan:0-1.选择新产品开发主题0-2.成立新产品项目团队1.分析顾客意见2.决定企划质量3.分析顾客需求重要度4.从需求展开服务属性5.分析需求与属性之关系6.分析服务属性重要度7.决定设计目标
Do:8.将设计目标展开至服务系统
Check:9.定期追踪、检讨
Action:10.调整目标与行动内容
注意点：
新服务上线之前即做好质量保证跨专业合作进行新服务开发新服务开发过程之相关作业同步并行应用于新服务设计开发，改良现有产品、服务，管理产品、服务的开发过程
6.MBP
Plan:0-1.选择策略主题0-2.布署策略执行结构1.检讨去年绩效2.确认中/长期方针计划3.设定最高主管年度方针4.各部门方针展开
Do:5.方针实施
Check:6.方针达成状况月、季检核7.部门主管诊断8.最高主管诊断
Action:9.拟订改善计划据以实施
注意点：
方针=目标+方策。仅达成目标值是不够的，必须重视为了要达成目标值的过程目标值是由各职位的主管自行拟订应用于发展并管理机构的长、短期目标之执行
管理工具的应用
1.BSC的应用
某医院推行BSC工具，在筹备期进行了主管教育训练，取得了领导者的支持并确立了组织与策略方向，在执行期开展了全员教育训练，总院和分院组织展开规划出策略地图，建置了资讯系统。这推广期间，医院对KPI设定目标值，搭配具体行动方案，落实推展，并对指标定期监测。
应用了BSC工具后，医院的业务量稳定成长，年7-10月月平均入院人次已达预定目标值完人次，年门诊及急诊人次高于去年同期，持续向目标迈进。医医院优良奖等多项奖项，改善了全院的质量水平，提高了效率，增加了营收。
2.QCC的应用
某医院开展的ICU绿丝带圈，首先圈员们建立了主题评价表，每个人都参与评分，把第一顺位主题——提高住院病人口腔清洁度作为这次活动主题。然后拟定了活动计划，口腔护理流程图，接下来对改善前的现况进行了分析，设定了要达到的目标并解析，经过对策拟定和实施检讨，通过PDCA步骤对效果进行了确认，比较了改善后与改善前的不同，最后计算出目标达成率95%，进步率21%，并且下降了ICU呼吸机相关性肺炎发生率，提高了例如员工知识面、沟通能力、团队凝聚力、积极性和病人满意度等无形成果，有了显著的改善效果。
3.6σ的应用
20实际90年代末，6σ开始应用于医疗管理领域，逐渐产生了一些成功案例，如美国芝加哥联邦保健公司（CommonwealthHealthCorporation,CHC）医院营运成本万美元；新西医院实施多项6σ项目，缩短了慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人的留置时间，减少了发票的失误，增加了母婴同室时间，减少了使用静脉抗生素的病人数量。更多成功的项目不胜枚举，总的来讲可归纳为：缩短检查时间，增加处理患者人数，提高实验室使用效率，缩短患者等待时间，优化各种检验或检查流程，减少设备停机故障，合理利用办公空间，减少返工率，提高病人满意度，等等。
总结
医院质量必不可少的方法，合理利医院竞争力，医院工作效率。医院管理者们需要对这些管理思想或工具深入了解，理解透彻，避免机械地照搬和应用，也需要给予足够的重视，下定决心推动改善。医院的各个部门间要相互协调，避免由于思想不一致带来过大的内耗。医院全体员工都要学习管理工具并结合实际情况进行创新运用。
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